ŽIADOSŤ  (FO)
o vydanie povolenia na prevádzkovanie zdravotníckeho zariadenia,	
podľa § 11, 13 zákona č. 578/2004 Z. z. o poskytovateľoch  zdravotnej starostlivosti, zdravotníckych pracovníkoch, stavovských organizáciách v zdravotníctve a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (v znení zákona č. 77/2015 Z. z., Čl. VI, ods. 2,3)	

FYZICKÁ OSOBA (FO)	
Meno a priezvisko, titul (žiadateľ povolenia):		
Trvalý pobyt:		
Dátum narodenia:		Rodné číslo:		
Štátne občianstvo:		IČO:		
Registračné číslo (ID) a označenie komory:		
Kontakt	Telefón/Mobil:		
	E-mail:		

ZDRAVOTNÍCKE ZARIADENIE (ZZ)	
Ambulantná zdravotná starostlivosť:	Všeobecná 		
	Špecializovaná 		
Ústavná zdravotná starostlivosť:		
Odborné zameranie:		
Miesto prevádzkovania ZZ (miesto výkonu):		
Ďalšie miesto prevádzkovania ZZ (ak je):		
Dátum začatia prevádzky ZZ:		
Identifikátor zdravotníckeho zariadenia:		

V		dňa		

	
	podpis žiadateľa	

Nehodiace sa vyškrtnite!	
Žiadosti zasielajte na adresu: Prešovský samosprávny kraj, Námestie mieru č. 2,  080 01 Prešov