Príloha č. 1
Výzva PSK na predkladanie žiadostí o dotácie v roku 2013

ŽIADOSŤ 
o poskytnutie dotácie podľa VZN PSK č. 15/2008	
1.	ÚDAJE O ŽIADATEĽOVI:	
Názov/meno žiadateľa:
(v súlade s výpisom registra)		
Adresa, PSČ:		
Okres:		
Kraj:		
Organizačno-právna forma:	
IČO:		DIČ:		
Bankové spojenie:		
Číslo účtu:		
Tel.:		Fax:		E-mail:		
Štatutárny zástupca (meno, priezvisko):		
Adresa:		
Rodné číslo:		
Tel.:		Fax:		E-mail:		
Štatutárny zástupca (meno, priezvisko):		
Adresa:		
Rodné číslo:		
Tel.:		Fax:		E-mail:		

2.	ÚDAJE O PROJEKTE:	
Názov projektu:		
Miesto realizácie:		
Predpokladaný termín realizácie (od ... do ...):		% podielu požadovanej výšky príspevku na celkovom rozpočte	
Požadovaná výška dotácie:	€	%	
Celkový rozpočet:	€		
Propagácia finančnej spoluúčasti PSK:	
1. Žiadateľ pri propagácii podporeného projektu povinne uvedie (v médiách a pod.) a pri jednotlivých aktivitách uvedie: 
"Projekt finančne podporil Prešovský samosprávny kraj".	
Stručná charakteristika akcie, úlohy, projektu (odôvodnenie žiadosti)	

Doterajšia činnosť žiadateľa zameraná na rozvoj PSK v záujmovej oblasti:	
	
Príspevky a dotácie PSK pridelené žiadateľovi v minulých rokoch:	
Rok	Počet projektov	Príspevok z PSK (v €)	% podielu príspevku nákladov	

				

Vyhlasujem, že údaje uvedené v žiadosti a prílohách sú pravdivé.	
V zmysle zákona NR SR č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov súhlasím so spracovaním a sprístupnením uvedených údajov.	
V ..............................................	dňa ...................................		
			
	..............................................
pečiatka	.................................................
podpis štatutárneho zástupcu
(konateľa oprávneného konať v zmysle spoločenskej zmluvy)